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本文转自：福建卫生报
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2022年，公安机关在福州、湖南娄底、江苏扬州及无锡等地进行统一集中收网，成功摧毁两个医保诈骗及掩饰、隐瞒犯罪所得犯罪团伙，抓获目标嫌疑人36人，查获药品存储窝点12处，现场查扣包括脑心通、拜新同等500余种医保药品共计3.8万余盒，涉案金额上亿元。
这起大案的背后，仅源于一个小小的举报件。
“当时我们接到举报称有人在倒卖药品，但给的素材很模糊，看不清交易的药盒上的药品名称，也无法分辨骗保人开药所在的场所是哪个机构。”福州市医保行为监测中心主任王冰凌回忆。
信息虽少，但掌握大数据分析“利器”的监测中心工作人员没有放弃。他们抽丝剥茧，把隐藏在模糊线索和海量数据中的违法违规行为“挖”出来。
监测中心工作人员先通过大数据从海量的信息中排查出超量超品种用药的个人和机构，多方数据比对出可疑人员和行为，再进行线下核查，找到参保人员违规开具药品的证据，后移交给公安机关立案调查，才顺藤摸瓜抓获跨省倒卖药品的犯罪团伙。
福州市医保局稽查处处长林小洪告诉记者，虚假就医、医保药品倒卖、医保套现等问题长期困扰着医保部门。
此外，随着异地就医结算、门诊共济保障到双通道药品、定点零售药店纳入门诊统筹管理等一系列医保改革的深入推进，当前医保基金使用场景更为广泛多样，欺诈骗保行为趋于隐蔽复杂，给监管工作带来了新的压力。
2022年3月，福建省全面落实国家医保局工作部署，依托全省统一的医疗保障信息平台智能监管子系统，打造事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，实现对医保基金使用的实时动态跟踪，开展大数据分析与监测。
“我们着手研究通过大数据监管的方式来解决面临的挑战和难题，落地应用了虚假住院、医保药品倒卖、医保电子凭证套现、重点药品监测分析等大数据模型，并与公安部门积极推行线索的查办，目前取得了一些初步的成效。”林小洪说。
本文转自：福建卫生报
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