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《调查报告》显示，事故发生当日，鑫怡公司运营部副部长刘永生带领运营部3站负责人朱昌峰到定陶区青年路与南护城河路交叉口东北角的阀门检查井处，安排管道注水、排气、排污等工作。16时02分，运营部3站作业人员张以顺、陈自烁到达该阀门检查井处，准备开展作业。16时49分，张以顺进入阀门检查井内进行排气作业，打开供水管道排气阀，管道内气体直排到井内，随后张以顺窒息晕倒。陈自烁发现张以顺晕倒后，立即拨打电话寻求救援。17时20分，陈自烁进入阀门检查井实施救援，窒息晕倒。17时24分，朱昌峰和运营部3站作业人员董博在向紧邻工地安保人员呼救后进入阀门检查井实施救援，窒息晕倒。张以顺、陈自烁、朱昌峰、董博等4人经抢救无效死亡。

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香港内部最准的一肖一码事故调查组认定，该起事故的直接原因为：施工单位违反规定，未按施工图设计进行施工，擅自在阀门检查井内增设排气管；作业人员违反规定，入井排气作业前未进行强制通风和危险气体检测，作业中未佩戴安全防护装备未实时检测气体浓度；排气作业将供热管道内氧含量极低的有害气体直排到井内，导致作业人员窒息。救援人员未采取安全防护措施盲目施救，造成死亡人数扩大。